মেনু নির্বাচন করুন
পাতা

ফরম

বাংলাদেশের শিল্প ও সংস্কৃতির ক্ষেত্রে জাতীয় পর্যায়ে বিশেষ অবদান রেখেছেন এরুপ গুনীজনের

তথ্য জেলা শিল্পকলা একাডেমীতে সংরক্ষণের উদ্দেশ্যে

“ত‍থ্য সংগ্রহ ছক”

(যে গুনীজনের তথ্য চাওয়া হচ্ছে তিনি নিজে বা তাঁর পক্ষে যে কেউ পূরণ করে সংশ্লিষ্ট
গুনীজনের স্বাক্ষরসহ প্রেরণ করবেন)
[বি. দ্র. এই ফরম পূরণের কোন ক্ষেত্রে অতিরিক্ত তথ্য/বর্ণনা সংযুক্ত করার প্রয়োজন
হলে
পৃথক কাগজ ব্যবহার করা যাবে। কোন কলাম অপূরণীয় রাখা যাবে না। কোন কলামের
জন্য কোন প্রকার তথ্য/বর্ণনা না থাকলে “প্রযোজ্য নয়” লিখতে হবে।]
১। যে গুণীজনের তথ্য চাওয়া হচ্ছে তাঁর
নাম :
ক) মাতার নাম :
খ) পিতার/স্বামীর নাম :
২। নিজ জেলা :
৩। জন্ম তারিখ : জন্মস্থান :

৪। স্থায়ী ঠিকানা :

৫। বর্তমান ঠিকানা :
ক) টেলিফোন নম্বর :
খ) ফ্যাক্স নম্বর :

০২ কপি পাসর্পোট
সাইজ

০২ কপি স্ট্যাম্প
সাইজ
ছবি

গ) ই-মেইল :
ঘ) মোবাইল নম্বর :
৬। সর্বশেষ শিক্ষাগত যোগ্যতা :
ক) শিক্ষা জীবনে বিশেষ কৃতিত্ব
(যদি থাকে) :

৭। শিল্প ও সাংস্কৃতিক কার্যক্রমে অংশগ্রহণ
এবং অবদান সম্পর্কিত তথ্য
(প্রয়োজনে অতিরিক্ত বর্ণনা সম্বলিত
কাগজ সংযুক্তকরা যাবে) :
৮। শিল্প ও সাংস্কৃতিক কার্যক্রমে কোন
প্রতিষ্ঠানের সাথে সংশ্লিষ্ট থাকলে
তৎসম্পর্কিত তথ্যাদি :
ক্রমি
ক নং

প্রতিষ্ঠানের নাম ও
বিস্তারিত ঠিকানা

দায়িত্ব পালনকৃত
পদের নাম

দায়িত্ব পালনের
সময়কাল

মন্তব্য

৯। উল্লেখযোগ্য গবেষণা/বই/প্রবন্ধ
প্রকাশনার বিবরণ (যদি থাকে)
:

গবেষণা/প্রবন্ধ/বই
প্রকাশনার শিরোনাম

প্রকাশক/জার্নালের
নাম ও ঠিকানা

প্রকাশনার স্থান ও
তারিখ

মন্তব্য

১০। রাষ্টীয় পর্যায়ে কোন পদক পেয়ে
থাকলে তার বিবরণ :
প্রাপ্ত

পুরস্কার/সম্মাননা/পদক
এর নাম/বর্ণনা

প্রাপ্তির তারিখ ও
সন

পুরস্কার/সম্মাননা/পদ
ক প্রদানকারী
প্রতিষ্ঠান

মন্তব্য

১১। রাষ্টীয় পর্যায় ব্যতিত অন্য কোন
প্রতিষ্ঠান হতে পদক পেয়ে থাকলে তার
বিবরণ :

১২। জরুরী প্রয়োজনে সংশ্লিষ্ট গুণীজন
ব্যতিত তাঁর পক্ষে অন্য যার সাথে
যোগাযোগ করা যেতে পারে :
ক) নাম :
খ) ঠিকানা :
গ) টেলিফোন নম্বর :
ঘ) ফ্যাক্স নম্বর :
ঙ) ই-মেইল নম্বর :
চ) জাতীয় পরিচয় পত্র নম্বর :
১৩। প্রত্যয়ন :

এতদ্বারা আমি প্রত্যয়ন করছি যে, উপর্যুক্ত সকল তথ্যাদি আমাকর্তৃক/আমার
বর্ণনানুসারে লিপিবদ্ধ করা হয়েছে
যা সম্পূর্ণ সঠিক।

স্বাক্ষর:
নাম:
তারিখ:

ছবি


সংযুক্তি

ডাউনলোড করতে ক্লিক করুন ডাউনলোড করতে ক্লিক করুন


সংযুক্তি (একাধিক)



Share with :

Facebook Twitter